Identifique-se!

01. Seu nome (obrigatório):

02. Seu sobrenome (obrigatório):

03. Seu e-mail (obrigatório):

04. Seu telefone com whatsapp (obrigatório):
(Escolha o país, depois digite o DDD + NUMERO)

05. Sua cidade (obrigatório):

06. Sua profissão (obrigatório):

07. Sua data de nascimento (obrigatório):

08. Peso
(Em quilos, apenas o número. Ex: 80)

09. Altura
(Em centímetros, apenas o número. Ex: 180)

10. Sexo (obrigatório):
MasculinoFeminino

Teve filhos recentemente (há menos de um ano)?
SimNão

11. Como conheceu a Páleo in Box?
Por indicação de amigos ou parentesPesquisa no GoogleInstagramFacebookYoutubeTwitterE-mailOutro

Especifique quem te indicou a Páleo in Box:

Condições gerais

(todos os campos abaixo são obrigatórios)

01. Qual das frases abaixo representa melhor o seu objetivo?
Preciso perder bastante peso (MAIS de 10kg)Quero perder algum peso (MENOS de 10kg)Quero me alimentar melhorQuero melhorar desempenho esportivoQuero ganhar massa magraQuero melhorar uma condição clínicaOutra opção

Especifique seu objetivo:

02. Você pratica atividade física quantas vezes na semana?
Não pratico atividade física2x3x4x5xmais que 5x

Especifique seu objetivo com a atividade física:

Condições específicas

01. Há alguma condição clínica que pode atrapalhar na dieta?
SimNão

Especifique qual condição:

02. Faz, ou fez recentemente, o uso contínuo de medicação?
SimNão

Especifique qual a medicação:

03. Você já fez alguma dieta de baixo carboidrato?
SimNão

Há quanto tempo? Quais foram os resultados?

04. Você já fez alguma dieta que promoveu uma perda de peso expressiva (>10kg)?
SimNão

Há quanto tempo? Quais foram os resultados?

05.Você já fez alguma cirurgia relacionada a perda de peso, como bariátrica, por exemplo?
SimNão

Há quanto tempo? Qual foi a dieta? Quais foram os resultados?

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